Alotriofagia: conheça o “transtorno de pica”, distúrbio que leva pessoas a se alimentarem de objetos não-comestíveis
Doença foi tema de artigo científico publicado em junho na renomada revista americana de medicina “Cureus”, por professores da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR) e outros especialistas.
Um artigo científico assinado por professores da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR) e outros médicos ganhou repercussão nacional e internacional nos últimos dias. Publicado na renomada revista americana de Ciências Médicas “Cureus” em 19/06, o texto fala sobre Alotriofagia, também conhecido como “transtorno de pica”- síndrome na qual o paciente sente uma vontade irresistível de comer coisas que não são comestíveis e muito menos nutritivas, e o pior: que ele sabe que não deveria comer.
A publicação traz um estudo de caso de um homem de 33 anos de idade, diagnosticado com problemas psiquiátricos, e que foi internado em Curitiba (PR) seguidas vezes por ingerir objetos como caneta esferográfica, cateteres intravenosos e até um oxímetro. Alguns desses itens foram removidos por endoscopia, mas outros foram retirados por cirurgia.
Caracterizado pelo consumo compulsivo de objetos não comestíveis e não nutritivos, como terra, plástico, e, no caso do paciente em questão, objetos médicos, o “transtorno de pica” pode surgir por diversas causas, como deficiência nutricional e também transtorno psiquiátrico. Os casos mais graves podem causar perfurações, obstruções intestinais, intoxicações e até mesmo risco de morte. O tratamento inclui acompanhamento médico, nutricional e psiquiátrico.
Relação com esquizofrenia
De acordo com o psiquiatra Sivan Mauer, professor da FEMPAR e um dos autores do artigo, os casos de Alotriofagia são frequentemente relatados em pacientes com diagnóstico de esquizofrenia – transtorno mental crônico que compromete o funcionamento cognitivo e comportamental do indivíduo, podendo levar a maior impulsividade e a comportamentos de risco, como a ingestão de corpos estranhos. Segundo a publicação, “o presente relato de caso tem como objetivo descrever um episódio de Alotriofagia em um paciente esquizofrênico, discutindo suas implicações clínicas e terapêuticas. O paciente, do sexo masculino, com diagnóstico prévio de esquizofrenia, apresentou episódios recorrentes de ingestão de objetos, incluindo canetas, escovas de dentes, eletrodos de monitorização cardíaca e fragmentos de vidro. Durante a internação hospitalar, foram realizadas intervenções cirúrgicas para a retirada dos corpos estranhos, além de ajustes no tratamento psiquiátrico com antipsicóticos e estabilizadores de humor. Apesar dessas medidas, o paciente persistiu com o comportamento compulsivo de ingestão, necessitando de múltiplas reinternações”, diz o texto. O artigo conta também com a participação de utro professor da FEMPAR, Dr. Carlos Naufel, cirurgião geral e do aparelho digestivo.
Desafio significativo à prática médica
As implicações clínicas e terapêuticas em casos de pacientes com o transtorno de pica são vistas como “desafiadoras à prática médica”. A reavaliação contínua do tratamento psiquiátrico, o suporte psicossocial estruturado e estratégias de contenção são essenciais para minimizar os riscos e reduzir a recorrência desse comportamento. “Conclui-se que a alotriofagia em pacientes esquizofrênicos representa um desafio significativo à prática médica, demandando protocolos integrados que combinem monitoramento clínico, intervenções farmacológicas eficazes e apoio social contínuo. Além disso, a escassez de estudos longitudinais sobre a relação entre alotriofagia e esquizofrenia reforça a necessidade de mais pesquisas voltadas ao desenvolvimento de alternativas terapêuticas e estratégias preventivas”, relata um trecho do artigo.
Antidepressivos podem causar efeitos colaterais por mais tempo do que você imagina
Pesquisa britânica ressalta que sintomas de abstinência duram meses ou até anos, e podem ser confundidos com 'recaídas'
A estudante Brenda Schulz, 25, de Vitória (ES), passou por um longo tratamento com o uso de medicamentos antidepressivos. Foram três anos, no total. Conforme o avanço da terapia, com acompanhamento psiquiátrico, chegou um ponto em que percebeu ter alcançado um certo nível de estabilidade. Então, em uma das consultas, afirmou que gostaria de deixar o remédio. O que ela não imaginava era que o processo da retirada (ou “desmame”, como se costuma falar) levaria tanto tempo e exigiria tanto esforço.
Brenda não está sozinha. Um estudo da University College London (UCL), publicado neste ano no periódico científico Psychiatry Research, mostrou que a interrupção do uso de antidepressivos pode levar a efeitos colaterais duradouros, sobretudo para quem toma esse tipo de medicação por muito tempo.
Os pesquisadores britânicos analisaram relatos de tentativas de suspensão de antidepressivos de 310 pessoas. Do total, 79% declararam terem vivido pelo menos um sintoma de abstinência durante o processo de interrupção do uso. Mais da metade dos participantes que usaram os antidepressivos por dois anos ou mais afirmou ter falhado ao tentar suspender. Apenas 21% relataram a mesma experiência, entre os que utilizaram os fármacos por menos tempo – uma queda considerável.
Segundo o levantamento, o uso prolongado e a escolha de medicamentos mais potentes estão associados à percepção de mais sintomas da chamada síndrome da retirada, que pode surgir na fase de interrupção do uso de antidepressivos. Estes sintomas podem ser físicos, como tonturas, dores de cabeça, sensação de “choques elétricos” ou “raios” na cabeça, suor e calafrios; ou emocionais, como irritabilidade, humor deprimido e ansiedade, entre outros. A síndrome também pode causar alterações no sono e questões gastrointestinais, como vômitos e diarreias.
Em comunicado à imprensa, os cientistas da UCL reforçaram a importância de novas pesquisas sobre protocolos de redução mais eficientes e apontaram que as prescrições devem ser criteriosas. “Esta é uma das razões para não usar antidepressivos por mais tempo do que o necessário, porque isso pode tornar mais difícil parar de usá-los mais tarde”, afirmou o psiquiatra Mark Horowitz, autor principal do trabalho.
Por quanto tempo os antidepressivos podem ser usados?
Não há dados seguros que indiquem a prescrição de medicamentos antidepressivos por mais de seis meses. Quem afirma é o psiquiatra Sivan Mauer, professor da Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná (FEMPAR). “Esse tipo de medicação não é inócuo, ou seja, não é livre de efeitos colaterais. Apesar disso, é comum receber no consultório pacientes que tomam há 15, 20 anos”, relata. Ele reforça a conclusão do estudo, atestando que a síndrome da retirada de antidepressivos, de fato, é mais frequente em pacientes que usam a medicação há mais tempo.
Brenda, que fez uso de antidepressivos por três anos, é um exemplo disso. Ela começou o acompanhamento psicológico entre a infância e a adolescência, por conta de perdas e conflitos familiares. “Fiquei emocionalmente pior depois de entrar na universidade, por autocobrança”, diz ela, que cursa Engenharia de Produção. Quando o psiquiatra prescreveu o antidepressivo, não havia indicação de prazo. “Tudo dependeria do meu progresso com a terapia e com as medicações. Primeiro tentamos uma, que não ajudou. Então, mudamos para outra, com maior dose”, descreve.
Quando se sentiu preparada para iniciar a retirada, a estudante conversou com o psiquiatra, que reduziu a dosagem. Então, os sintomas da síndrome vieram com tudo. “Nas primeiras semanas, sentia alteração do sono, dores de cabeça frequentes, além de um pouco de tremor e irritabilidade”, recorda-se. “Mesmo antes de iniciar a retirada, nos dias em que esquecia de tomar o remédio, tinha todos esses sintomas, mas de forma mais intensa, inclusive com sensação de choque e náuseas”, acrescenta.
O tipo de antidepressivo, no entanto, também influencia. “Alguns causam mais abstinência do que outros na retirada”, explica o psiquiatra Henrique Bottura, presidente do Instituto de Psiquiatria Paulista (IPP). “Os que chamamos de perfil ‘dual’, ou seja, que agem em dois neurotransmissores, principalmente serotonina e noradrenalina, têm um perfil um pouco mais difícil de retirada”, destaca.
Um dos desafios para os psiquiatras que acompanham a suspensão é identificar a origem das queixas. Quando os sintomas de abstinência são diagnosticados como recaída, a pessoa pode voltar para o medicamento e tomá-lo por mais tempo do que o necessário.
“Nem todo paciente que retira o antidepressivo terá um novo episódio depressivo. Normalmente, o que acontece logo em seguida ao início da suspensão, em um paciente estável, é devido à retirada”, alerta o professor Mauer. Só que manter a prescrição por um período prolongado, como atestado pelo estudo britânico, pode dificultar ainda mais a suspensão. Algumas pessoas passam a ter episódios de depressão ou ansiedade com menor intervalo do que ocorria no início do uso, uma vez que a sensibilidade do cérebro ao medicamento tende a reduzir com o tempo.
Um passo de cada vez
O principal passo para conseguir enfrentar o período da retirada com sucesso, mesmo diante de todas as dificuldades, é entender as etapas e as razões do processo. Segundo Mauer, este é um dos principais obstáculos. “O paciente precisa compreender que já não há necessidade de uso do antidepressivo. Ainda que ele esteja triste, em alguns casos, que devem ser avaliados individualmente pelo psiquiatra, o próprio antidepressivo pode estar piorando este sintoma”, explica. Pois, como dito acima, o cérebro se ajustar ao uso do medicamento e os episódios voltam a ocorrer com mais frequência. Daí a necessidade de fazer a retirada no tempo adequado.
O professor destaca, ainda, que é preciso orientar a pessoa com honestidade, adiantando que, durante o processo, ele pode passar por momentos difíceis e necessitar de apoio. “A família também deve entender isso, para oferecer o suporte adequado”, afirma o professor. “É um passo para uma melhora mais duradoura”, acrescenta.
A suspensão, porém, não pode ser feita de forma repentina ou abrupta. Assim, reduz-se o risco de instabilidade e da confusão dos sintomas com os de uma recaída, que pode levar ao retorno à medicação. O especialista observa que cada pessoa deve ser orientada individualmente. “Não há uma receita de bolo. O importante é fazer isso de forma programada, sempre em discussão conjunta com o médico”, sugere Bottura, do IPP.
Em geral, o médico vai reduzindo a dosagem dos medicamentos aos poucos, muitas vezes, fracionando-os em uma farmácia de manipulação. A mudança e a intercalação com outras medicações também podem ser medidas eficazes.
Além de tudo isso, é importante observar outros fatores na rotina do paciente. Para Brenda, alterações no estilo de vida foram ferramentas fundamentais no sucesso da retirada dos antidepressivos. “Me apeguei muito à musculação e, mais tarde, à corrida e isso me abriu espaço e energia para passar tempo de qualidade com amigos e família, que me ajudaram bastante também”, descreve a estudante. “Quando estamos nessa situação, isolamento social é comum, mas estar entre pessoas de quem se gosta faz total diferença”, afirma.
Hoje, faz dois anos que ela deixou os antidepressivos. Compreender tudo o que a levou até ali e conhecer a si mesma foram etapas indispensáveis. “Me sinto leve, mais consciente do que gera gatilhos e mais apta a entender os sinais que a mente e o corpo dão. Sou mais paciente comigo mesma”, completa. Tudo indica que paciência é mesmo uma palavra-chave aqui.
Associação entre Temperamento Afetivo e Obesidade Mórbida: Estudo de Caso-Controle
Dr. Sivan Mauer e Dr. Alexandre Karam J. Mousfi, representando a Faculdade Evangélica Mackenzie, apresentaram recentemente um estudo inovador na American Psychiatric Association (APA), explorando a associação entre temperamento afetivo e obesidade mórbida. Este estudo é um passo importante na compreensão das complexas interações entre fatores psicológicos e emocionais e a obesidade mórbida.
Compreendendo os Temperamentos Afetivos
Os temperamentos afetivos, componentes do espectro dos transtornos de humor, incluem hipertimia, distimia e ciclotimia. Hipertimia caracteriza-se por um estado maníaco leve e crônico, distimia por sintomas depressivos leves e persistentes, e ciclotimia por alternâncias constantes entre sintomas maníacos e depressivos. Estudos anteriores já demonstraram uma forte correlação entre obesidade e transtornos de humor, mas a investigação sobre como esses temperamentos específicos podem influenciar a obesidade mórbida ainda é limitada.
Objetivo do Estudo
O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência dos três principais tipos de temperamentos afetivos em pacientes com obesidade mórbida e em controles sem diagnóstico de obesidade. Além disso, buscou-se estabelecer uma possível associação entre temperamentos afetivos e obesidade mórbida em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica.
Metodologia
O estudo adotou um desenho transversal caso-controle.
Participantes: 106 casos (pacientes com obesidade mórbida) e 100 controles (não obesos).
Critérios de Inclusão
Controles: IMC < 30 kg/m², maiores de 18 anos, colaborativos e que assinaram o consentimento informado.
Casos: IMC ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m² com comorbidades, em acompanhamento pré-operatório de cirurgia bariátrica, maiores de 18 anos, colaborativos e que assinaram o consentimento informado.
Critérios de Exclusão: Recusa em colaborar, comprometimento funcional ou sensorial, gravidez e cirurgia bariátrica prévia.
Avaliação de Temperamento: Aplicação da escala TEMPS-Rio de Janeiro.
Avaliação de Sintomas: Sintomas depressivos, de ansiedade e maníacos foram avaliados pelas escalas de Hamilton e Young.
Análise Estatística: Modelos de Regressão Logística foram utilizados para análise univariada e multivariada, com odds ratio e intervalos de confiança de 95%.
Resultados
Os resultados revelaram que 74,5% dos indivíduos com obesidade mórbida apresentavam pelo menos um tipo de temperamento afetivo, em comparação com 63% do grupo controle. A análise detalhada mostrou que, entre os participantes com 50 anos ou mais, aqueles com temperamento hipertímico tinham 2,56 vezes mais chances de serem obesos mórbidos.
Outros achados incluem:
Prevalência de Diagnósticos Psiquiátricos: 33% dos pacientes com obesidade mórbida relataram algum diagnóstico psiquiátrico, comparado a 19% no grupo controle.
Comorbidades Clínicas: 79,2% dos indivíduos obesos mórbidos apresentavam comorbidades como hipertensão (45,2%), diabetes mellitus (31,3%) e dislipidemia (22,6%).
Tratamentos Psiquiátricos: Maior número de indivíduos em tratamento psiquiátrico e psicoterapia no grupo de obesos mórbidos.
Discussão
A descoberta de que a hipertimia, entre os três temperamentos afetivos avaliados, é um fator de risco para obesidade mórbida, especialmente em indivíduos com 50 anos ou mais, é significativa. Esses temperamentos com sintomas maníacos, como hipertimia e ciclotimia, podem contribuir para comportamentos alimentares disfuncionais e, consequentemente, obesidade mórbida.
A prevalência de transtornos de humor e ansiedade em pacientes com obesidade mórbida reforça a necessidade de uma abordagem holística que considere fatores psicológicos e emocionais no tratamento da obesidade.
Conclusões
Este estudo evidencia que, na faixa etária de 50 anos ou mais, indivíduos com temperamento hipertímico têm uma chance significativamente maior de desenvolver obesidade mórbida. Essas descobertas sublinham a importância de integrar avaliações de temperamento e saúde mental no manejo da obesidade mórbida.
Para mais detalhes e acesso completo aos dados do estudo, o pôster apresentado por Dr. Sivan Mauer e Dr. Alexandre Karam J. Mousfi está disponível para download.
'Um filho': filme que retrata a realidade de muitas famílias
Este texto contém spoilers do filme “Um Filho”.
O excelente longa-metragem “Um filho”, de Florian Zeller — mesmo diretor de “Meu pai”, que retrata um paciente com demência — pode passar despercebido por muitos, o que seria uma pena. O filme vai além da beleza artística e nos traz a oportunidade de discutir um assunto importante e sensível para muitas famílias: a doença psiquiátrica nos adolescentes, tema que ultrapassa a relação entre pais e filhos.
Muitas vezes a doença psiquiátrica nessa faixa etária é tratada como algo passageiro, como uma “fase”, fazendo com que muitas vezes os pacientes cheguem nos consultórios ou nos serviços de emergência com uma sintomatologia muito mais agravada.
A história do filme se inicia com a conversa de um casal divorciado sobre as dificuldades acadêmicas de seu filho adolescente, Nicholas, que não ia à escola fazia um mês. A mãe notara mudanças no comportamento do rapaz, e por isso o pai, Peter, tem uma conversa com o jovem. Nessa conversa, Nicholas pede para se mudar para a casa do pai, que está no segundo casamento e tem um bebê recém-nascido. Peter nota marcas no antebraço de Nicholas, mas não entende o que levaria o seu filho a se automutilar, afinal de contas o rapaz tem momentos nos quais “até sorri”.
Automutilação é algo bastante comum entre adolescentes e adultos jovens.[1] Normalmente, começa entre 13 e 14 anos de idade, e muitas vezes tem a função de aliviar emoções negativas, acalmar ou trazer alívio ao indivíduo. Alguns estudos associam a automutilação a sintomas de mania na adolescência.[2] Outro dado importante é que ao menos 60% dos pacientes com transtorno bipolar se automutilarão ao menos uma vez na vida.[3] A automutilação e os comportamentos suicidas são muitas vezes entendidos como um contínuo.[1] Nos últimos anos, novos dados têm apontado a automutilação como um fator de risco de comportamento suicida. Estudos mostram que a automutilação não tem o objetivo de “chamar atenção”, como muitos acreditam.[1] Um estudo de 2020 com adolescentes entre 12 e 17 anos mostrou uma prevalência de ideação suicida de 14%.[4]
Nicholas, o adolescente do filme, continua faltando às aulas mesmo após ir morar com o pai e trocar de escola. Em uma nova conversa entre os dois, o jovem explica que, para ele, a vida é um fardo grande para se carregar.
Muitos adolescentes com sintomas de ansiedade encaram a escola e o convívio social em geral como um grande desafio. Um estudo de 2020 registrou 9% de prevalência de ansiedade em adolescentes entre 12 e 17 anos nos 12 meses anteriores à coleta dos dados.[5] O absenteísmo escolar é um sinal de alerta muito importante para pais, profissionais da saúde e educadores. Segundo o mesmo estudo, a prevalência de absenteísmo escolar em um mês foi de 30,2% em uma população de 268.142 adolescentes de 69 países de baixa e média renda.[5] O trabalho conclui que a taxa de absenteísmo é maior entre meninos e meninas com ansiedade. Uma revisão sistemática de 2019 também sugere associação entre ansiedade e absenteísmo escolar.[6] Estudos têm colocado sintomas de ansiedade na infância e adolescência como fator de risco/pródromo de transtorno bipolar na idade adulta.[7-9]
Nicholas tenta o suicídio. Ele é então internado na ala psiquiátrica de um hospital geral e seus pais são chamados para uma conversa com o psiquiatra assistente, que recomenda que o jovem permaneça internado por mais tempo. Nicholas se enfurece com a aquiescência dos pais em mantê-lo internado. No caminho de volta para casa, o casal muda de ideia e retorna ao hospital para assinar a alta, contra a orientação do psiquiatra. Nicholas volta para casa feliz, faz um café para os seus pais, e eles combinam de ir ao cinema. Quando Nicholas vai para o quarto se arrumar, um estampido de um tiro é ouvido pelos pais. Nicholas se suicidou.
Devemos aqui nos questionar quanto ao quadro clínico do adolescente. Nicholas estaria deprimido? O que é difícil de enxergar nesse caso é que muitos adolescentes que apresentam ansiedade, irritabilidade, automutilação, impulsividade e tentativas de suicídio não estão deprimidos, mas sim em um estado misto, ou depressão mista. Desde os anos 1980, quando a doença maníaco-depressiva foi dividida em transtorno bipolar e depressão maior, o meio psiquiátrico deixou de enxergar os estados mistos. Isto ocorre porque deixa-se de lado o conceito kraepeliniano, que valoriza o curso recorrente dos episódios, sejam eles de mania, melancolia ou mistos, e volta-se para o conceito leonhardiano, que prioriza os polos e faz com que os quadros depressivos mistos sejam abarcados pelo conceito de transtorno depressivo maior.[7] Possivelmente, os estados mistos são a apresentação mais comum do transtorno bipolar em adolescentes.[8] Outro dado importante é que episódios “depressivos” antes dos 25 anos estão mais ligados ao diagnóstico de transtorno bipolar.[9] Esses dados são de extrema relevância, pois existe uma grande influência do quadro no tratamento escolhido e no risco de suicídio. A incidência de transtorno bipolar entre adolescentes é baixa quando comparada à de transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade.[10, 11]
Os quadros mistos são um fator de risco bastante relevante para o suicídio, pois os sintomas juntam a ideação suicida com o impulso para colocá-la em prática. Em um estudo realizado com 1.560 adultos jovens entre 18 e 24 anos, concluiu-se que existe um risco de suicídio mais de 13 vezes maior em pacientes que apresentam quadros mistos, quando comparados aos controles.[12] Um outro estudo mostra que 81,3% dos pacientes que tentaram o suicídio tiveram êxito em até um ano após uma tentativa anterior,[13] exatamente o que é ilustrado no filme com o suicídio de Nicholas.
Outra questão relevante é o grande aumento do uso de antidepressivos e sua relação com a elevação do risco de suicídio. Uma revisão sistemática identificou um risco mais de cinco vezes maior em adolescentes usuários de antidepressivos em relação aos que não faziam uso desses fármacos.[14] Para se ter ideia, entre 1998 e 2018 o uso de antidepressivos triplicou no Reino Unido.[15] No Brasil o uso só do antidepressivo vortioxetina aumentou 336,2% entre 2014 e 2019.[16, 17] Quadros mistos não devem ser tratados com antidepressivos e, sim, com estabilizadores do humor e antipsicóticos de segunda geração.[18, 19] O uso de lítio é recomendado em casos como os de Nicholas, principalmente na prevenção do suicídio.[20] Outro dado importante entre adolescentes vem de um estudo sueco que demostrou que, quanto mais diagnósticos de transtorno bipolar — e consequentemente a adoção do tratamento correto —, menor a taxa de suicídio.[21]
O filme “Um Filho” evidencia as dificuldades enfrentadas pelos pais quando são confrontados com a realidade das doenças psiquiátricas em seus filhos adolescentes. A adolescência é uma fase de transformação, mas a ideia de que todas as alterações comportamentais são reflexos deste momento é perigosa. É importante que o pediatra, o clínico geral e o psiquiatra fiquem atentos a alguns sinais de alerta, como história familiar de suicídio e transtorno bipolar, automutilação, agitação psicomotora, ansiedade, abuso de substâncias e isolamento. Muitos desses sinais de alerta foram dados por Nicholas.
Referências
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Artigo publicado no Medscape em 12 de junho de 2023
Lítio e rim: o que você precisa saber sobre esta relação
Na história da medicina o lítio já foi empregado como medicamento para gota, como hipnótico e como anticonvulsivante. Mas foram os resultados no controle da doença maníaco-depressiva que transformaram o medicamento no padrão-ouro para o tratamento do quadro – um status que dura até os dias atuais.
Neste episódio do Conversa de Médico o Dr. Sivan Mauer, psiquiatra e advisor do Medscape em português, e o Dr. Cristian Riella, nefrologista e pesquisador médico da Harvard University (EUA), esclarecem sobre as possíveis alterações renais observadas com o uso de lítio e afirmam: o risco é, na maioria das vezes, superestimado. É preciso saber prescrever e monitorar corretamente, alertam os dois especialistas, e a creatinina nem sempre é o melhor marcador para identificar lesão renal em pacientes em uso de lítio. Ouça o podcast e conheça algumas estratégias importantes para aumentar a proteção dos rins na vigência do lítio
Psiquiatria: Discussão de Caso Clínico II – Sistema DSM
Sistema DSM – Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria
No sábado, dia 10 de julho de 2021, às 11 horas, haverá uma nova discussão de caso clínico conduzida pelo Dr. Sivan Mauer e pelo Dr. Alexandre Karam. Um dos pontos centrais discutidos será a questão crítica ao sistema DSM (Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria). Além da discussão do caso iremos explicar o funcionamento do curso de atualização em psiquiatria, que terá início no próximo semestre. Tanto a discussão de caso como o curso são destinados a clínicos gerais, psiquiatras, residentes em psiquiatria, acadêmicos de medicina e psicólogos. O evento ocorrerá via Zoom e você pode acessar através do link abaixo.
Um panorama sobre fobias
Dr. Reinaldo Hamamoto | Dr. Sivan Mauer
As fobias raras são um tema que desperta o interesse das pessoas, vemos artigos na imprensa sobre o assunto e mesmo filmes abordando o tema. A fobia, no entanto, não é algo que aparece todos os dias no consultório de um psiquiatra clínico, muito menos no de outros especialistas. O que vemos são pessoas que não se sentem bem em lugares abertos ou têm medo de voar de avião, de aranhas ou de cachorros. Em primeiro lugar, é importante entender que a fobia é uma ansiedade. A ansiedade é uma resposta importante, um sintoma clínico de um processo de adoecimento, como descrito por Kraepelin. Na grande maioria das vezes, as fobias são respostas a um perigo sobre o qual você não tem controle direto. Podemos explicar que o risco de morte por acidente de carro é maior do que por queda de avião, mas isso não resolve o problema, pois pode-se parar o carro e acabar com o problema, diferentemente do avião. Uma fobia muito comum é a social, caracterizada pela dificuldade de interação social ou de se apresentar em público. O importante é entendermos as fobias, comuns ou raras, como um sintoma, possivelmente a ponta do iceberg de um diagnóstico maior quando pensamos a psiquiatria como a clínica.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM, sigla do inglês Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), entendido como uma lista telefônica em que cada sintoma equivale a uma doença, deve ser deixado de lado, e o diagnóstico pode ser alcançado por meio de uma avaliação muito mais criteriosa. Na psiquiatria, devemos enxergar o diagnóstico de forma hierárquica, como uma pirâmide, com as doenças do humor no topo, precedidas pelas psicóticas, esquizofrenia e outras, até chegar na base. E essas duas doenças altamente hereditárias estão associadas a sintomas ansiosos.
Com maior frequência os pacientes se queixam de ansiedade, o DSM-III, a partir de 1980, criou algumas categorias, e uma delas foi o transtorno de ansiedade generalizada, que não tem muito fundamento. Isso ocorreu quando foi deixado de lado o que se chamava de temperamentos, muito importantes na psiquiatria Kraepeliniana, que considera importante o curso da doença, se é crônica e a possibilidade de recorrência. Já o DSM valoriza mais os polos da doença e tenta separar os episódios de mania, criando um grupo enorme de sintomas de onde se origina o transtorno de ansiedade generalizada (major depressive disorder). Essa classificação inclui muita coisa e tudo se trata com antidepressivo.
Quais são as principais doenças subjacentes ao sintoma de fobia? E como o médico generalista pode fazer o diagnóstico?
O bom diagnóstico psiquiátrico deve passar por alguns validadores da clínica médica, que foram reforçados pela escola de Washington, os neokraepelinianos, da década de 70: avaliação dos sintomas e do curso da doença (crônica/recorrente). Há um trabalho clássico sobre a diferença de prevalência de esquizofrenia na Inglaterra e nos Estados Unidos, indicando que, nos EUA, ao apresentar sintomas psicóticos, o paciente é considerado esquizofrênico, independentemente do curso da doença. Ainda é assim lá.
Tenho uma paciente que mora nos Estados Unidos, que trato por doença bipolar, mas o médico que a acompanha lá tenta convencê-la de que ela tem transtorno de estresse pós-traumático, isso sem história de trauma. Lá existem esses momentos. O diagnóstico deve passar pela presença ou ausência de sintomas, depois pelo curso da doença em termos de cronicidade e recorrência, e pela resposta ao tratamento. A resposta ao tratamento é um dos validadores menos importantes, mas existe. O quinto validador são os marcadores biológicos, que são poucos, posso citar como exemplo os microinfartos na depressão vascular.
Em uma consulta, o colega pode determinar se a fobia é o sintoma principal, mas isso não significa que seja o diagnóstico; por exemplo, um quadro de tosse em geral está relacionado ao sistema respiratório, mas sabemos que pode ser refluxo ou algum evento adverso à medicação, da mesma forma, a fobia pode ser a questão principal para o paciente, mas nem sempre é a mais importante. O médico tem que avaliar o curso da doença, a presença de agitação psicomotora – insônia, irritação ou ideação suicida. Esse é o tipo de avaliação que devemos realizar.
Se ansiedade for a doença, então utiliza-se antidepressivos, mas na maioria das vezes, quando a queixa é ansiedade, o diagnóstico é outro, porque nas recorrências, os episódios mistos são os mais frequentes – apesar de serem amplamente negados desde os anos 80. Se utilizarmos os critérios do DSM-IV, eles são impossíveis de serem diagnosticados, mas podem ser diagnosticados na clínica, quando observamos agitação psicomotora, que pode se resumir ao pensamento acelerado, isso causa insônia, tensão muscular e ansiedade, e muitos pacientes acabam apresentando alguns tipos de fobias. Por exemplo, pacientes que tratei durante um episódio misto, que não conseguiam viajar de avião ou se apresentar em público, quando fora do episódio melhoravam destas queixas de fobia também.
Penso que se todos formos seguir o DSM, a nossa chance de erro é enorme, porque não estamos seguindo a ciência. Isso enfraquece a psiquiatria como especialidade médica. Meu orientador de mestrado e fellowship nos Estados Unidos, Dr. Nassir Ghaemi, explicava a abordagem diferente que utilizávamos para os pacientes da seguinte forma: ou você não existe ou o livro está errado, qual das duas é possível? É uma infelicidade para a especialidade a forma como o DSM foi feito.
O tratamento pode ser coordenado pelo médico generalista ou o paciente deve ser encaminhado para o psiquiatra?
Acho que temos vários contextos. Se não houver psiquiatras na região, o médico generalista deve acompanhar o paciente, desde que compreenda que a psiquiatria não é "preto no branco". O antidepressivo não necessariamente resolverá o problema, e pode até piorar a situação, algo que resultou da sistematização do DSM. O meu trabalho do dia a dia é fazer o diagnóstico correto e a retirada de antidepressivos receitados de forma inadequada, algo que não é fácil, por causa da síndrome de retirada.
Tive uma paciente que fazia uso de antidepressivos há muitos anos e tinha medo de viajar de avião. Ela estava sendo tratada para depressão e a fobia fazia parte da síndrome. Eles dirigiram 2 mil quilômetros para fazer a consulta e depois eu os convenci a fazer teleconsulta. Eu tirei o antidepressivo e prescrevi o que se chama de antipsicótico em dose baixa, por se tratar de um episódio misto grave, junto com um estabilizador do humor. Ela finalmente conseguiu viajar de avião.
Cabe lembrar que os nomes dos medicamentos estão errados, "antidepressivos" e "antipsicóticos" são usados para tratar outras doenças e "estabilizadores do humor" não estabilizam nada.
Quais os cuidados necessários no acompanhamento de curto e longo prazo?
O principal é conseguir fechar o diagnóstico e então prescrever o tratamento adequado. Nem sempre um bom diagnóstico quer dizer abrir o DSM. E, segundo o ditado clássico, "o diagnóstico é o prognóstico", por exemplo, o diagnóstico de uma pessoa com esquizofrenia tem um prognóstico mais reservado do que o de uma com doença maníaco-depressiva. É uma doença crônica para a qual não dispomos de medicamentos modificadores da doença. O lítio é uma vantagem muito grande no tratamento da doença maníaco-depressiva e do transtorno bipolar, não existe medicação hoje que modifique o curso crônico da esquizofrenia. [8] No caso da ansiedade, o indicador clínico a ser utilizado é a agitação psicomotora, quanto menos agitação, melhor a reposta. Marcadores biológicos ainda não existem.
Poderia destacar algum estudo recente desta área que todos os médicos deveriam conhecer?
A psiquiatria deveria ser a especialidade mais clínica, mas é vista de outra forma. Os outros médicos acham que só prescrevemos antidepressivos. A classe de medicamentos que deveria ser a menos prescrita, hoje é a mais prescrita. Se utilizarmos os validadores, vamos entender que os antidepressivos deveriam ser os menos prescritos, porém, com a criação do major depressive disorder e a negação dos sintomas maníacos em favor dos depressivos, os antidepressivos passaram a ser indicados para tudo. Não deveríamos perguntar se a pessoa está triste, o nome "doença do humor" é incorreto, deveria se chamar doença da psicomotricidade. Isso é conhecido há muitos anos e é o melhor marcador clínico. Deveríamos avaliar qual a velocidade do pensamento do paciente. O DSM afeta as pesquisas, é como utilizar um mapa errado e achar que você chegará onde deseja. O National Institute of Mental Health (NIMH) dos EUA disse que não aceitaria mais os critérios do DSM para grants, mas os periódicos científicos aceitam. Por isso, não posso citar pesquisas relevantes sobre fobias e ansiedade.
Artigo publicado no Medscape em 21 de junho de 2021