Síndrome neuroléptica maligna: efeito colateral dos antipsicóticos
A síndrome neuroléptica maligna foi primeiramente reconhecida nos anos 60, sendo um efeito colateral raro, mas potencialmente fatal, podendo ocorrer com todos os medicamentos com efeitos antagonistas aos receptores D2. Os sintomas mais frequentes são hipertermia, rigidez muscular, alteração do estado mental e instabilidade autonômica. O achado laboratorial mais importante é a elevação da creatino quinase (CK, sigla do inglês Creatine Kinase), normalmente acima de 1.000 mg/L2.
Um grande desafio é o diagnóstico diferencial, que engloba doenças como: hipertermia maligna, síndrome serotoninérgica, raiva, tétano, delirium, feocromocitoma e tireotoxicose. Sua incidência nos dias atuais com o uso dos novos antipsicóticos gira entre 0,02% e 0,03%. Já a mortalidade gira em torno de 5,6%. A idade é um fator de risco independente de mortalidade, sendo que a cada 10 anos existe aumento de 40% desse risco. A complicação mais frequente é a rabdomiólise, sendo que 30% destes pacientes apresentam alterações renais.
O diagnóstico precoce da síndrome neuroléptica maligna é essencial para evitar a progressão da doença, as sequelas e a morte. Até hoje não existem critérios fixos para o seu diagnóstico e a causa precisa não é conhecida. O mecanismo proposto que tem maior aceitação é o bloqueio excessivo da dopamina, principalmente dos receptores D2. Este mecanismo é o mais aceito, pois muitas vezes, a síndrome neuroléptica maligna se resolve apenas com a suspensão do antipsicótico. Os antipsicóticos atípicos também podem causar síndrome neuroléptica maligna, o que pode sugerir que o antagonismo de D2 não seja a única causa do quadro. O aumento das catecolaminas na urina sugere a hipótese de hiperatividade simpaticoadrenal.
É importante frisar que qualquer antipsicótico, em qualquer dose, pode ser uma potencial causa de síndrome neuroléptica maligna. O rápido aumento da dose, as doses altas e o uso de antipsicóticos de depósito são outros fatores de risco. O uso da via intravenosa também parece ser um fator que contribui para a síndrome neuroléptica maligna. A história de síndrome neuroléptica maligna é um fator de risco de novos episódios, além da história familiar.
A conduta inicial na síndrome neuroléptica maligna é a suspensão do antipsicótico. O tratamento de suporte deve ser estabelecido usando cobertores que diminuam a temperatura do paciente, e antipiréticos para reduzir a febre. A hidratação venosa e a correção dos eletrólitos podem ser necessárias, pois os pacientes com síndrome neuroléptica maligna tendem a desidratar.
Muitos medicamentos foram e têm sido utilizados para o tratamento da doença. Os medicamentos com melhores respostas são: dantroleno sódico, bromocriptina e benzodiazepínicos. A maior parte da literatura sobre estes medicamentos se baseia em amostras pequenas, e faltam estudos prospectivos. A dose, a via de administração e a duração do tratamento também têm sido descritas de maneira heterogênea.
Quando os medicamentos não respondem adequadamente na síndrome neuroléptica maligna, há evidências de que o uso da eletroconvulsoterapia pode ser uma opção terapêutica. Após a solução do problema, se for necessário (e normalmente será), o paciente precisa ser muito bem reavaliado na reintrodução dos antipsicóticos. A melhor opção é usar medicamentos com baixa afinidade pelo D2, iniciar muito lentamente após um período de ao menos duas semanas de “descanso”.
Artigo publicado no Medscape em 1º de fevereiro de 2019
